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产科超声知识
超声评估胎儿生长发育是否正常，需要参照妊娠周数和胎龄，根据胎体各部分超声测量值是否与其相符合来综合判断。下面是我为带来的产科超声知识，欢迎阅读。
超声简介：
超声评估胎儿生长发育是否正常，需要参照妊娠周数和胎龄，根据胎体各部分超声测量值是否与其相符合来综合判断。临床上采用妊娠龄来推算孕龄，评价胎儿发育情况。妊娠龄为受精日前 14 日算起，对于月经周期为 28 天的妇女来说，孕龄即从末次月经第一天算起。若月经周期不规则，或末次月经遗忘，则需根据超声检查胎儿发育推断孕周。
超声检查估计孕龄早期可采用胚胎头臀径(CRL)，中晚期则通过测量胎儿头双顶径、头围、腹围、股骨长度等判断。超声检查越早估计孕龄越准确，超声估测的孕龄误差为所估计孕龄的 ?8%，也就是说，孕龄越大，误差范围越大。妊娠囊：经腹超声最早在停经后 6 周可见，经阴道超声最早 5 周可见。
如经阴道超声未发现妊娠囊，且血 ?-hCG>2000IU/ml(IRP)则高度怀疑异位妊娠或宫内异常妊娠。
孕期超声检查最少要有 5 次可监测胎儿发育及畸形
一般来说，孕期必要的超声检查有5次，孕妇应该按时做，不能缺少。这 5 次检查依次为：孕 7~8 周确定宫内妊娠活胎，孕 11~14 周行颈项透明层检查，孕18~24 周行胎儿系统筛查，孕 32 周行胎儿生长发育评估，孕 38 周及以后(生产前)行胎儿生长发育评估。
特别需要注意的是，孕 11~14(32) 周及孕 18~24 周的检查是整个孕期最重要的两次检查，一定要到专业机构且具有产前超声诊断资质的医院进行检查。
早期妊娠的孕龄估计
对于月经周期不规律、末次月经不清和提前或推迟排卵者，在早期行超声检查，根据胚胎和胎儿发育情况可以准确地推算孕龄。
1.妊娠囊测量：
以妊娠囊大小计测孕周准确性不高，妊娠囊的出现是诊断早孕的依据，而胚胎的出现才能正确判断胎龄。测量妊娠囊可取最大宽径和横径，测量时以内壁间距离为标准，推算孕周的计算方式有多种，因形态不同和个体差异较大的缘故，对临床帮助不大，较少应用。简便估计孕龄的方法有：
(1)孕龄(周)=妊娠囊最大直径(cm)+3
(2)妊娠 6 周前妊娠囊直径 ?2cm;妊娠 8 周时妊娠囊约占宫腔 1/2;妊娠 10周时妊娠囊占满子宫腔。
2.胚胎形态及胎儿顶臀径(CRL)测量
妊娠 5 周，妊娠囊内可见胚胎呈点状高回声，经腹扫查难辨心管搏动，经阴道超声常可见心管搏动。
妊娠 6 周，胚胎呈小芽状，多数能见心管搏动。
妊娠 7 周，胚胎呈豆芽状，胎心搏动明显。
胚芽：经阴道超声最早 6 周，经腹超声最早 7 周可以见到胚芽及胎心搏动。
妊娠龄：妊娠龄(天)=妊娠囊平均内径(mm)+30(适用于孕7周内)
妊娠 8 周，胚胎初具人形，可通过测量顶臀径推算胎龄，顶臀径测量方法：显示胚胎头部至臀部的正中矢状切面，从头部顶点测量到臀部的最低点。
简便估计方法为：CRL(cm)+ 6.5 =孕龄(周)。
妊娠龄(天)=胚长(mm)+ 42 (适用于孕 7 周-12 周)
简便估计法在临床上较实用，此法可沿用至 14~15 周，15 周后由于脊椎生理弯曲的出现，顶臀径测量误差较大。
孕囊增长速度：1.2~1.5mm/d
3mm <卵黄囊直径? 10mm(异常提示妊娠后果不良)经腹超声最早 6 周可查见，经阴道超声最早 5 周查见，约 10 周时消失，12 周后完全消失。3mm< 正常卵黄囊直径 ?10mm(卵黄囊过大、过小或缺失，提示妊娠后果不良)
胎心率：6周前：100?115次/min 至8周：144?159次/min 9周后：137?144次/min
妊娠囊内各结构出现时间：
①孕 5 周出现孕囊双环状。②孕 5?6 周出现卵黄囊。③孕 6?7 周可见胚芽及胎心管搏动。
④孕 7?8 周可见胚胎轮廓。⑤孕 8?9 周可辨头体及肢芽。⑥孕 9?10 周可见胎头及脑泡。
⑦孕 10?11 周可见四肢骨及指趾。⑧孕 12 周以后可见四腔心及脊柱。
羊膜与绒毛膜融合时间：孕 12?16 周。个别晚妊期仍可见，无意义。
胚胎停育诊断标准：
①头臀长度?7mm且无心跳;②孕囊平均直径?25mm且无胚胎;
③检查出无卵黄囊的孕囊2周后不见有心跳的胚胎;④检查出有卵黄囊的孕囊11天后仍不见有心跳的胚胎。
满足以上条件的任何一项，可以超声诊断为妊娠失败
对孕周较准确的宫内单胎妊娠之胎儿进行超声检查，测量胎儿各部位的径线，进行统计学分析，从而得出胎儿生长发育的超声测量指标，有助于推算孕龄、判断异常。建立正常值应考虑人口、地区、民族的差异，根据本地区的资料确定相应的正常值范围。
1. 双顶径
测量方法：取头部横切面的丘脑平面，此平面要求大脑镰居中，双侧丘脑对称显示，头颅前方显示透明隔及两侧的侧脑室前角，后方显示侧脑室后角，测量时从高回声的头骨板的中点至对侧的中点，也可以从外侧缘测至内侧缘，或内缘测至外缘。双顶径增长速度：31周前：3mm/周。31?36周：1.5mm/周。36周后：1mm/周。
2. 头围
虽然双顶径测量简便实用，但由于胎头发育的不一致性，头型可以是圆形、长椭圆形，此时头围测量比双顶径更能反映胎头增长情况。
测量方法：在双顶径测量平面测量高回声颅骨的周径。可以采用仪器内椭圆形周径测量功能测量，也可以直接用手动描计胎头颅骨周径，还可以采用测量胎头双顶径和枕额径计算头围：头围=(双顶径+枕额径)?1.62。头径指数 CI=双顶径(BPD)/枕额径(OFD)?100%正常值：70%?86%。异常值：>85%诊为短头畸形 <70%或>86%应改用头围来评估孕周。
3. 眼眶间距
测量方法：取胎头经眼眶的横切面，测量双侧眼眶的宽度，可选测双侧眼眶外缘间距、双侧眼眶内缘间距或眼球中心间距，测量时应于注明。一般内侧-内侧间距为外侧-外侧间距的三分之一，测量眼眶中心间距可以粗略判断孕周，一般眼眶中心间距(mm)约等于孕周数，据此可以判断有无眼间距变窄或增宽。眼距：孕 20 周前LD=RD(眶内距)=1/3D(眶外距)。孕20周后眶内距略大于眶外距。
4.鼻骨和下颌骨
测量方法：测量鼻骨时取胎头面部的正中矢状切面，测量鼻骨长径。测量下颌骨取胎头下颌斜切面，显示一侧下颌骨全长，测量下颌关节至下颌牙槽中点。
鼻骨：测量时间：11 周～13+6 周，平均长度约2~3mm，低于同孕龄5个百分位考虑鼻骨短。鼻骨角度：鼻骨与额骨延长线夹角>44?。
下颌骨：正常下颌骨长度约1/2双顶径，小下颌畸形是下颌骨长度常常小于双顶径21%。
IFA角：下颌、上唇两点连线与额骨垂直线的夹角角度，正常值65?，小于50?，可定义为下颌退缩。
5. 心脏大血管
测量方法：测量心脏房、室和心肌厚度等应取心脏四腔心平面;测量大血管时，在主动脉、肺动脉瓣膜水平，瓣膜关闭状态下，测量大血管内径。
股骨增速：孕 30 周前：2.7mm/周。孕 31-36周前：2.0mm/周。孕 36 周后：1mm/周。
足长?股骨长 股骨长/足长<0.85有染色体异常可能(16?21周敏感)。
胎儿颈部透明层测量
测量时间：10?14周(CRL约4.5~8.4cm)异常值：NT?3mm：胎儿染色体异常风险增加。
NT?4mm：即使染色体正常的胎儿其妊娠结果亦较差。
(1)适应证
适合所有孕妇，尤其是有以下适应证的孕妇：
孕妇年龄<18岁或?35岁孕妇
夫妇一方是染色体平衡易位携带者
孕妇染色体异常
孕妇患有如贫血、糠尿病、高血压、严重营养障碍等疾病
孕妇吸烟、酗酒
孕早期有X线照射史或病毒感染史
有异常胎儿妊娠史
有遗传病家族史
试管婴儿
(2)检查内容
①胎儿数目及绒毛膜性
②胎心搏动
③胎儿生物学测量：头臀长
④测量NT
⑤胎儿附属物：
ⅰ胎盘：观察胎盘位置、测量胎盘厚度。
ⅱ羊水量：测量羊水最大深度。
⑥孕妇子宫：主要观察宫颈内口，如孕妇提供子宫肌瘤病史需评估肌瘤位置及大小。
(3)建议存留以下超声图像
胎儿正中矢状切面、胎儿头颈及上胸部正中矢状切面(NT测量图)。
(4)测量NT的`注意事项
①NT 建议在头臀长为 45-84 mm时测量，相当于 11-13+6 孕周。
②标准测量平面是胎儿正中矢状切面，此切面亦是测量头臀长的标准切面。
③应尽可能放大图像至只显示胎儿头颈部及上胸部，令测量游标的轻微移动只能改变测量结果 0.1 mm。
④应清楚显示并确认胎儿背部皮肤及 NT 前后平行的两条高回声带，测量时应在 NT 最宽处测量，且垂直于 NT 无回声带，测量游标的内缘应置于无回声的NT 外缘测量。
⑤应测量三次，并记录测量所得的最大数值。
⑥有颈部脑脊膜膨出时，注意辨认，避免误测。
⑦有脐带绕颈时，需测量脐带绕颈处上下NT厚度，并取其平均值。
⑧应明确区分皮肤和羊膜，避免将羊膜误认为皮肤而误测NT。
胎儿颈后皮肤皱褶测量：
测量时间：14?20周。
异常值：?6mm。
颅骨骨化时间：第10周开始，第11?12周骨化明显。
脊椎骨化时间：第10周开始，骶尾部到16?18周完成。
性别分化时间：8?11周。
膀胱检出时间：12?13周。
胃检出时间：8?13周。
胆囊检出时间：14周。
生理性中肠疝：12周消失，CRL>4.4cm不再有。
胎位与胎儿方位：
头先露：脊柱右?前为左
脊柱左?前为右
臀先露：脊柱右?前为右
脊柱左?前为左
胎位的写法由三方面来表明：
①代表骨在骨盆的左侧或右侧，简写为左(L)或右(R);
②代表骨名称，如顶先露为?枕?，即?O?，臀先露为?骶?，即面先露为?颏?，即?M?，肩先露为?肩?，即?Sc?;
③代表骨在骨盆之前、后或横。例如顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为左枕前(LOA)，为最常见之胎位。
胎位ROA表示：头先露，右枕前。
在顺产的最佳胎位来讲，这种胎位排第二。LOA头先露，左枕前排第一。
侧脑室各部、颅后窝、透明隔腔(第五脑室)宽均<10mm。
侧脑室宽10?15mm：脑室扩张。
侧脑室宽>15mm：脑积水。
LVW(脑中线至侧脑室外侧壁距离)/HW(脑中线至颅骨内缘距离)<1/3。
第三脑室(两侧丘脑中间缝隙)<2mm。
①孕20周前LD=RD(眶内距)=1/3D(眶外距)。孕20周后眶内距略大于眶外距。
②脉络丛：孕 13 周前几乎充满整个侧脑室，13?15 周始侧脑室前角出现无回声。
③胼胝体：18?20 周发育完全，故应20周之后检查。
④颅后窝结构：20?22 周前检查，颅后窝内的小脑半球、小脑蚓部、第四脑室、颅后窝池等难以分辨，可能显示出第四脑室与颅后窝池相通。应在20?22周后再检查。
胎儿心胸比值：心围/胸围?0.40，心脏面积/胸腔面积?0.25?0.33
脊髓圆锥：脊髓末端呈圆锥状，其最低位置随孕周增大，逐渐升高，中晚孕位于L2~L3之间。一般相当于肾脏最下缘水平，过低时因注意探查是否存在脊柱裂。
大脑中动脉(MCA)意义：
大脑中动脉搏动指数(MCA-PI)值降低、收缩期峰值血流速度(MCA-PSV)升高是一些不良妊娠预后不好的指标。但是单独使用MCA血流指标对不良妊娠结局的预测价值并不高，应当脐动脉UA的指标综合评估。
①MCA-PI/UA-PI<1.08，提示缺氧，发生脑保护效应
②MCA-PSV超过1.5倍MOM值，以下情况不同孕周时PSV升高提示贫血风险提高：
20周PSV>38cm/s; 24周PSV>44cm/s; 24周PSV>56cm/s;
32周PSV>66cm/s; 36周PSV>80cm/s; 40周PSV>95cm/s;
胎儿缺氧诊断标准：
①比值标准：妊娠期，大脑中动脉RI<脐动脉RI;
②脐动脉标准：孕30周后，S/D>3;晚孕期，RI>0.75;孕18~20周后，脐动脉舒张期缺如或反向;
③子宫动脉标准：孕26或27周后，子宫动脉S/D>2.7，有舒张早期切迹。
注意几个诊断的时间段的前提，脐动脉S/D是孕30周后，正常胎儿30周前，S/D可以>3。
胎儿静脉导管(DV)：胎儿脐静脉经静脉导管汇入肝静脉，回流入下腔静脉。正常频谱为三相波，S波、D波及a谷，三者均为同向，如果a波方向，提示胎儿心脏异常可能。早孕期a波可出现短暂反向。
脐动脉血流：正常期待S/D、RI随孕周增大而降低，晚孕期S/D应<2.5，早中孕S/D可以为2.0~5.0
胎儿心胸比值：心围/胸围?0.40，心脏面积/胸腔面积?1/3
胎儿心轴：心脏纵轴与胸廓前后连线正常角度为4520?
胃横径：<2.5cm。
结肠内径：<20mm。
小肠内径：<7mm。
肾脏长径：24周：2.2?2.7cm32周：2.8?3.3cm足月：3.6?4.1cm
肾盂前后径：33周后?7mm
先天性巨膀胱诊断标准：孕10~14周，膀胱纵径?7mm
腹围切面：胎儿腹部最大横切面。该切面显示腹部呈圆形或椭圆形(受压时)，脊柱为横切面，胎胃及肝内门静脉1/3段同时显示。
一侧肾围/腹围：0.27?0.33
孕35周前腹围<头围
孕35周左右腹围?头围
孕35周后腹围>头围股骨(FL)/腹围(AC)：<20%可能巨大儿，>24%可能IUGR。
;妇产科主治医师知识点：妊娠情况
询问年龄、胎次(妊娠次数，包括本次妊娠)、产次(妊娠28周以上自阴道分娩的次数)、本次妊娠情况(有无头痛、头昏、眼花、恶心、呕吐、心慌、气短、水肿及阴道流血等)、过去的分娩史(有无难产及产后出血史、胎儿大小及存活情况)以及既往健康情况(如有无心脏病、高血压等)作为对本次妊娠及分娩处理的参考。
早期妊娠的诊断
症状
1.停经有性生活史生育年龄妇女，月经过期10日或以上，应疑为妊娠。停经可能是妊娠最早与最重要的症状。但需注意停经不一定就是妊娠。
2.早孕反应约半数妇女于停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应。早孕反应多于妊娠12周左右自行消失。
3.尿频于妊娠早期出现尿频，系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。约在妊娠12周以后，当宫体进入腹腔不再压迫膀胱时，尿频症状自然消失。
体征
1.乳房的变化自妊娠8周起，乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛，检查见乳头及其周围皮肤(乳晕)着色加深，乳晕周围有蒙氏结节显现。
2.生殖器官的变化于妊娠6?8周行阴道窥器检查.可见阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。随妊娠进展，宫体增大变软，当宫底超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。
辅助检查
1.超声检查
(1)B型超声显像法：是检查早期妊娠快速准确的方法。在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环。最早在妊娠5周时可见到妊娠环。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠、活胎。
(2)超声多普勒法：在增大的子宫区内，用超声多普勒仪能听到有节律、单一高调的胎心音，可确诊为早期妊娠且为活胎，最早出现在妊娠7周时。
2.妊娠试验：血、尿HCG阳性可协助诊断早期妊娠。
3.基础体温测定双相型体温的妇女，高温相持续博日不见下降，早期妊娠的可能性大。但基础体温曲线只能反映黄体功能，不能反映胚胎情况。
注意：不应将妊娠试验阳性作为唯一的.诊断依据，因有时也会出现假阳性。此外，异位妊娠、滋养叶细胞疾病时血、尿HCG检测亦为阳性。故应结合病史、体征以及超声结果，以免误诊。
中、晚期妊娠的诊断
妊娠中期以后，子宫明显增大，能扪到胎体，感到胎动，听到胎心音.容易确诊。
症状
有早期妊娠的经过，并逐渐感到腹部增大和自觉胎动。
体征
1.子宫增大子宫随妊娠进展逐渐增大。检查腹部时，根据手测宫底高度及尺测耻上子宫长度，可以帮助判断妊娠周数。宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎或多胎等而有差异，故仅供参考。
2.胎动胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动。胎动是胎儿情况良好的表现。孕妇于妊娠18?20周开始自觉胎动，妊娠周数越多，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动渐减少。胎动每小时约3?5次。
3.胎儿心音于妊娠18?20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。胎儿心音呈双音，似钟表?滴答?声，速度较快.每分钟120?160次。听到胎儿心音即可确诊妊娠且为活胎。听到胎儿心音需与子宫杂音、腹主动脉音、胎动音及脐带杂音相鉴别
4.胎体于妊娠20周以后，经腹壁可触到子宫内的胎体。胎头圆而硬.有浮球感;胎背宽而平坦;胎臀宽而软，形状略不规则;胎儿肢体小且有不规则活动[3] 。
辅助检查
1.超声检查B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置.且能测量胎头双顶径等多条径线.并可观察有无胎儿体表畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。
2.胎儿心电图目前国内常用间接法检测胎儿心电图，于妊娠20周后的成功率更高，本法优点为非侵入性.可以反复使用。
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